IMUNODEFICITŲ APIBRĖŽIMAS, KLASIFIKACIJA
Imunodeficitai – savarankiškų ligų ar lydinčių sindromų grupė. Jos bendras požymis – imuninės sistemos nepakankamumas. Kliniškai imunodeficitas dažniausiai pasireiškia polinkiu sirgti infekcijomis. Jomis sergama dažniau, jos yra sunkesnės ir trunka ilgiau nei įprastai.
Imuninės sistemos deficitai skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminiai imunodeficitai – įgimti imuninės sistemos pokyčiai, dažniausiai sukelti genetinio defekto. Antriniai imunodeficitai – įgyti imuninės sistemos pokyčiai, atsiradę veikiant imunotoksinams, ir nėra genetinio defekto rezultatas.
Atsižvelgiant į tai, kurios imuninės sistemos grandies pažeidimas vyrauja, imudeficitai dar skirstomi į 5 grupes:
B-limfocitų, arba antikūnų, imunodeficitai;
T-limfocitų imunodeficitai;
Kombinuoti imunodeficitai: B- ir T-limfocitų;
Fagocituojančių ląstelių imunodeficitai;
Komplemento sistemos imunodeficitai;
Literatūroje aprašoma apie 300 pirminių imunodeficitų. PID serga apytikriai vienas iš 10 000 žmonių. Liga yra įgimta, todėl dauguma visų imunodeficitų pasireiškia iki 20 metų amžiaus. Dažniausiai nustatomi B-limfocitų imunodeficitai, dar vadinami humoralinio imuniteto deficitais. Jie sudaro apie 50 procentų visų pirminių imunodeficitų. T-limfocitų imunodeficitai – apie 30 procentų, fagocitų – apie 18 procentų PID.
IMUNODEFICITŲ ETIOLOGIJA
Pirminiai imunodeficitai yra genetiškai nulemtos ligos. PID atvejais dažnai nustatomas vieno geno defektas, kuris gali lemti fermento trūkumą (pvz.., adenozindeaminazės stoka), baltymo trūkumą (pvz., komplemento komponento stoka), arba specifinės diferenciacijos sutrikimą (pvz., pre-B-limfocitų stoka, sergant Brutono liga). Daugelio defektyvių genų, lemiančių pirminius imunodeficitus, vieta chromosomoje yra nustatyta. Genetinė anomalija dažnai susijusi su X chromosoma, todėl imunodeficitai dažnesni vyriškos lyties individams (60 proc.). Tačiau daugeliu atvejų tiksli biologinė anomalija, sukelianti šias ligas, kol kas lieka neaiški.
IMUNODEFICITŲ SIMPTOMAI
Vyraujantis imunodeficito požymis – padidėjęs imlumas infekcijoms, ypač kvėpavimo takų. Tokiems pacientams būdingos dažnai pasikartojančios, užsitęsusios, sunkiai gydomos, ilgainiui sukeliančios komplikacijas (pvz., sinusitą, lėtinį ausų uždegimą, bronchitą ir pan.) infekcijos. Progresuojant bronchitui, prasideda plaučių uždegimai, išsivysto bronchektazės ir kvėpavimo nepakankamumas – dažniausia mirties priežastis imunodeficitų atvejais. Oportunistinės infekcijos (pvz. Pneumocystis jirovecii ar citomegaloviruso) būdingos pacientams, turintiems T-limfocitų trūkumą.
Imunodeficitų atvejais yra dažnos odos bei gleivinių infekcijos. Atspari gydymui kandidamikozė gali būti pirmasis T-limfocitų imunodeficitų požymis. Burnos gleivinės opos ir periodontitas dažniau susiję su granulocitų deficitais, o konjunktyvitas – su antikūnų deficitu. Galimi kiti simptomai: piodermija, alopecija, karpos, atopinis dermatitas, telangiektazijos, malabsorbcija, viduriavimas, svorio kritimas. Diarėja paprastai būna neinfekcinė, kartais jos priežastis – Giardia lamblia, rotavirusas, citomegalovirusas ar Cryptosporidium. Rečiau imunodeficitai gali pasireikšti hematologiniais pokyčiais, (hemolizine anemija, leukopenija, trombocitopenija), autoimuniniais reiškiniais (vaskulitu, artritu, endokrinopatijomis), CNS sutrikimais (pvz., lėtiniu encefalitu).
Sergant imunodeficitais, ypač humoralinio imuniteto, didėja rizika sirgti navikinėmis (ypač limfoproliferacinėmis) ir autoimuninėmis ligomis.
IMUNODEFICITŲ DIAGNOSTIKA
Anamnezėje gali būti nurodoma giminėje buvusi panaši liga, ankstyvos mirtys, autoimuninės ligos, navikai, alergijos, buvusios nepageidaujamos reakcijos po imunizacijos, buvusios imuninės sistemos organų operacijos (pvz., splenektomija, tonzilektomija, adenoidektomija), užkrūčio liaukos ar nosiaryklės srities gydymas spinduliuote, ankstesni gydymo antibiotikais ir imunoglobulinais kursai.
Imunodeficitą reikia įtarti bet kurio amžiaus asmeniui, kuriam dažnai pasikartoja ar išlieka infekcija, atspari įprastiniam gydymui, ar kyla sunki, neįprasto sukėlėjo nulemta infekcija (pvz., oportunistinė).
Požymiai, padedantys įtarti imunodeficitą ir reikalaujantys imuninės sistemos tyrimo:
du ar daugiau plaučių uždegimų per vienerius metus;
keturi ar daugiau vidurinės ausies uždegimų per vienerius metus;
du ar daugiau priedinių ančių uždegimų per vienerius metus;
pasikartojantis stomatitas ar išliekanti grybinė infekcija ilgiau kaip du mėnesius;
pasikartojantys abscesai, furunkulai, karbunkulai;
sunkios infekcijos (sepsio, meningito, osteoartrito) atvejis;
pasikartojančios žarnyno infekcijos;
sulėtėjęs vaiko augimas, raida;
autoimuninė liga;
šeiminė imunodeficito anamnezė.
Objektyvaus tyrimo metu didesnis dėmesys kreipiamas į imuninės sistemos organus: limfmazgius, kepenis, blužnį. Nors pacientams, sergantiems imunodeficitu, dažnai pasikartoja nosiaryklės infekcijos, tačiau kaklo limfmazgių, adenoidų ir tonzilių audinio išvešėjimo paprastai nebūna. Padidėję, supūliavę limfmazgiai nustatomi retkarčiais. Kepenys ir blužnis dažnai būna padidėjusios, ir raumenų ir riebalinio audinio masė labai sumažėjusi. Išankstinę (preliminarią) diagnozę daugelio imunodeficito atvejais padeda nustatyti konkrečiam imunodeficitui būdingi klinikiniai simptomai: pvz., naujagimiams, turintiems Di George sindromą, būdingi neurologiniai simptomai, tokie kaip ataksija arba naujagimių traukuliai, infekcijos, įgimta širdies yda; berniukams, turintiems Wiskott-Aldrich sindromą, būdingos pūlingos infekcijos, atopinis dermatitas, kraujavimai.
Laboratoriniai tyrimai. Įtariant imunodeficitą, pradiniai tyrimai yra periferinio kraujo įvertinimas, baltymų frakcijų tyrimas, IgG, IgM ir IgA kiekis serume. Jei reikia, atliekami specializuoti tyrimai: limfocitų fenotipo nustatymas, IgG poklasių, antikūnų funkcijos, fagocituojančių ląstelių funkcijos, komplemento sistemos tyrimai. Ankstyvoji imunodeficito diagnostika svarbi, nes galima apsaugoti nuo tolesnių infekcijų ir komplikacijų išsivystymo.
IMUNODEFICITŲ GYDYMAS
Pakaitinė imunoglobulinų terapija skiriama siekiant išvengti infekcijų ar sumažinti jų dažnį. Visą gyvenimą trunkantis pakaitinis gydymas imunoglobulinais yra veiksmingas ir pripažintas kaip standartinis gydymas jau daugiau nei penkis dešimtmečius.
Anksti diagnozavus ir paskyrus pakaitinį gydymą antikūnų deficitų atvejais, galima išvengti gyvybei pavojingų komplikacijų ir užtikrinti visavertę gyvenimo kokybę.
Skiriant pakaitinį gydymą, siekiama palaikyti imunoglobulinų koncentraciją kraujyje artimą normai (ne mažesnį kaip 5 g/l IgG). Vis dėlto pakaitinės imunoglobulino terapijos fone 10-20 proc. ligonių infekcijos gali kartotis.
Pakaitinis gydymas imunoglobulinais gali būti taikant intravenines infuzijas (IVIG) arba infuzijas po oda (SCIG). Yra net keletas po oda leidžiamo imunoglobulino (SCIG) privalumų: reikia mažesnės dozės, kurios leidžiamos dažniau ir lemia pastovią imunoglobulinų koncentraciją serume, retesnis sisteminis nepageidaujamas poveikis, nereikia durti į kraujagysles, pacientas gali savarankiškai susileisti vaistą.
Kaulų čiulpų transplantacija indikuotina sunkių kombinuotų imunodeficitų bei ląstelinių imunodeficitų atvejais. Sėkminga kaulų čiulpų transplantacija gali visiškai koreguoti imunodeficitą.
Antibiotikai skiriami infekcijoms gydyti; jie pasirenkami ir dozuojami įprastiniais metodais. Pacientams, sergantiems imunodeficitu, infekcija gali progresuoti žaibiškai, todėl antibakterinis gydymas turi būti pradedamas nedelsiant.
Svarbu! Pacientų, kurie serga antikūnų imunodeficitu ir (arba) T-limfocitų deficitu, negalima skiepyti gyvomis vakcinomis (tymų, raudonukės, epideminio parotito, BCŽ), nes pati vakcina gali sukelti infekcinę ligą; negalima atlikti neapšvitintų kraujo komponentų transfuzijų.